0

Клинический фармаколог предупредил о рисках бесконтрольного приёма варфарина

Share

Сегодня мы попросили рассказать клинического фармаколога Центра предиктивной медицины и биоинформатики Республиканской клинической больницы №3 Татьяну Татаринову об основных направлениях работы, которые могут быть полезны и интересны для якутян.   

— Татьяна Евгеньевна, вы являетесь клиническим фармакологом. Насколько знаю, не в каждой больнице имеется такой специалист.   Расскажите, пожалуйста, более подробно о своей специальности и чем вы занимаетесь?

Да, нас не так уж много. Но в последние годы наша специальность становится весьма востребованной. Если объяснить по – простому, клинический фармаколог – это врач, который подбирает оптимальные комбинации лекарственных препаратов для лечения пациентов, меняет их в процессе терапии, оценивает влияние на печень и почки, минимизирует побочные эффекты. Можно сказать, что фармаколог работает как напарник лечащего врача и дает необходимые консультации при создании схемы лечения и последующей реабилитации пациента. Участие клинического фармаколога в назначении лекарств при таких заболеваниях, как почечная недостаточность, недостаточность печени любой степени тяжести, сердечно-сосудистая недостаточность, злокачественные новообразования, и многих других серьезных заболеваниях, обязательно. Наряду с этим, клинический фармаколог занимается созданием оптимального набора запасов лекарственных препаратов в медицинском учреждении, создает базу данных по обнаруженным побочным действиям препаратов, проводит консультации для врачей о лекарственных препаратах, участвует в мероприятиях, посвященных новым разработкам в отрасли фармакологии, а также работает со специальной документацией.

Нередко врачи назначают пациенту одновременно большое количество лекарственных препаратов. Это не опасно?

— Применение множества лекарственных средств для лечения одного или нескольких заболеваний, называется полипрагмазией.

Зачастую стремление повысить эффективность лечения, помочь пациенту излечиться от всех развившихся у него заболеваний неизбежно ведет к назначению немалого количества лекарственных средств. Еще одним фактором, который может привести к полипрагмазии, является то, что человек может наблюдаться у нескольких врачей одновременно. При этом, каждый из них может назначить лекарства, не имея полной информации о препаратах, которые пациент принимает или принимал ранее.

Во многих случаях, в лечении пожилых людей вынужденно приходится применять несколько препаратов, что увеличивает риск взаимодействия лекарств друг с другом. Несмотря на это, многие пациенты, зачастую грешат тем, что самостоятельно назначают себе лекарство (посоветовала соседка, увидели в рекламе или прочитали в интернете). В результате мы получаем снижение эффективности лечения, а иногда и ухудшение течения заболеваний.

А ведь при назначении того или иного лекарственного средства строго учитывается соотношение риска и пользы и подбирается доза действующего вещества, учитывается взаимодействие с другими препаратам.

Самые распространенные препараты, которые могут привести к нежелательным побочным эффектам, – нестероидные противовоспалительные лекарственные средства, которые часто используются для снятия болей в суставах и мышцах, а также диуретики (мочегонные средства) и лекарства из группы антикоагулянтов – препаратов, разжижающих кровь (высок риск развития кровотечений).

На самом деле, настало время говорить о том, что полипрагмазия – серьезная проблема современной медицины. Она клинически проявляется снижением эффективности лечения и развитием тяжелых нежелательных лекарственных реакций от взаимодействия тех или иных препаратов друг с другом.

Здесь хотелось бы добавить, что  огромное количество лекарственных средств, представленных сегодня в фармакологии, кого угодно поставит в тупик, но чаще «жертвами» полипрагмазии становятся пожилые люди. Не секрет, что с  годами у человека изнашивается организм, появляются различные метаболические нарушения, хуже функционируют органы и системы, прогрессируют хронические заболевания. Все это влияет на эффективность того или иного лекарственного средства, его всасываемость, скорость выведения из организма, что в свою очередь приводит к тому, что препарат работает не так, как надо.

— К сожалению, не все понимают, что бесконтрольное применение антибиотиков приводит к  формированию устойчивости к ним. Что вы думаете об этом?

Действительно, бесконтрольный прием антибиотиков может привести к нарушению здоровья пациента и снижению эффективности этих лекарств в будущем. Бактерии такие микроорганизмы, которые очень быстро приспосабливаются к неблагоприятным условиям внешней среды, в том числе и к воздействию антибиотиков. На протяжении многих лет бактерии «эволюционируют» различными механизмами с развитием способности вырабатывать вещества, разрушающие антибиотик или перестраивая структуру мишени, на которую действовал антибиотик, тем самым, развивая резистентность (устойчивость) к разным группам антибиотиков.

К сожалению, в последнее время, все больше людей начинает самостоятельно принимать антибиотики, в лучшем случае после консультации в аптеке.

Антибиотики пришли в нашу жизнь, чтобы избавить человечество от опасных инфекционных заболеваний. Множество жизней было спасено применением антибиотиков с момента появления пенициллина. Само слово «Антибиотик» на латыни означает «анти» – против, «био» – жизнь. Воздействуя на структуры бактерий, антибиотики вызывают их гибель или препятствуют размножению. Важно отметить, что те структуры, на которые могут воздействовать антибактериальные препараты, отсутствуют у вирусов. Именно поэтому антибактериальные препараты не используют для лечения вирусных заболеваний. Группа антибактериальных препаратов достаточно многочисленна, она включает более 100 соединений с разной структурой и свойствами, которые относятся к различным классам (например, пенициллины, макролиды, хинолоны). Антибиотики одного класса значительно различаются от антибиотиков другого класса по своему основному свойству – антибактериальной активности, и в большинстве случаев, не являются взаимозаменяемыми. Применять данные средства можно только по назначению врача. Зачастую даже грамотный специалист сталкивается с проблемой решения вопроса какой антибактериальный препарат выбрать для лечения пациента, который и без того принимает несколько препаратов, допустим, от гипертонии, либо по поводу другого сопутствующего заболевания, сопровождающегося приемом не одного и даже не двух препаратов, а иногда даже трех или четырех и более.

Поэтому следует помнить о том, что антибиотики, как и другие лекарственные средства, в одном случае могут оказаться эффективными и привести к выздоровлению, а в другом – причинить вред здоровью пациента. Это зависит от целесообразности назначения антибиотикотерапии (строго по показаниям) и от дозы препарата.

Если есть подозрение на бактериальную инфекцию, следует сдать общий анализ крови и обратиться к специалисту. Только врач может интерпретировать результаты анализов, в зависимости от пола и возраста пациента. Также следует сдать анализ мочи, так как инфекция может находиться в мочевом пузыре или почках. При необходимости врач может назначить дополнительные исследования.

— А можно как – то уменьшить их неблагоприятное воздействие на организм?

Могу дать несколько советов для того, чтобы уменьшить нежелательные моменты применения антибиотиков. Во – первых, их можно применять только по назначению врача. Во  – вторых, нужно строго следовать рекомендациям врача относительно дозы, кратности и продолжительности применения антибиотиков.  Не стоит хранить антибиотики в аптечке «на всякий случай». Потому что неправильное или длительное хранение может снизить качество лекарств, а лечение такими антибиотиками – оказаться не только безуспешным, но и опасным. Не рекомендуйте друзьям и знакомым антибиотики, которые рекомендовал вам врач. Помните, есть ряд заболеваний, при которых антибиотики не назначаются в первый же день, а часто – не назначаются вовсе. Эксперты Всемирной организации здравоохранения считают, что если не ограничить применение антибиотиков, то через несколько лет мы вернемся в прошлый век, когда антибиотики не были открыты, потому что известные нам антимикробные средства перестанут работать.

— Достаточно много информации самостоятельно можно найти и прочитать про гипертонию – высокое давление. А про низкое давление редко что рассказывают.  Каковы причины развития этого недуга?

Низким давлением в народе называют артериальную гипотонию или гипотензию,  подразумевающую понижение кровяного давления до уровня 90/60 мм рт. ст. или ниже. Не следует недооценивать риски, связанные с ней. Физиологическое снижение уровня артериального давления (индивидуальный вариант нормы, у людей, проживающих в высокогорных районах – компенсаторное снижение уровня кровяного давления, ортостатическая гипотензия – при принятии вертикального положения тела и понижение давления после еды) не сопровождается какими либо неприятными симптомами и не требует лечения. При этом, у здоровых людей, нормализация уровня давления происходит быстро и без каких либо вмешательств.

Причин развития артериальной гипотензии множество, среди них различные заболевания сосудодвигательных центров головного мозга (вегетососудистая дистония), некоторые заболевания щитовидной железы, гепатиты, анемии, опухолевые заболевания, язвенная болезнь желудка, туберкулез, ревматизм, цирроз печени, травмы мозга, при приеме ряда лекарственных препаратов и др.

Частота ортостатических гипотензивных реакций (ОГР) увеличивается с возрастом и нередко встречается у лиц пожилого и старческого возраста с артериальной гипертонией (АГ), негативно влияя на качество их жизни. Большое количество исследований указывают на связь ОГР с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, когнитивных нарушений и смертности, особенно для лиц среднего возраста и пожилых (до 65 лет).

Ортостатическая (постуральная) гипотензия – это чрезмерное снижение артериального давления при принятии вертикального положения тела. Ее принято диагностировать при снижении систолического АД > 20 мм.рт.ст., диастолического АД – более, чем на 10 мм.рт.ст. или при снижении обоих параметров. Подобная реакция развивается из-за нарушения перераспределения крови, с возникновением дефицита притока к головному мозгу (церебральной гипоперфузии). К симптомам патологической артериальной гипотензии относятся ощущение общей слабости, вялости, сонливости, повышенное потоотделение, холодные конечности, учащение пульса, нарушения сна, головокружения и головная, а также ноющая боль в сердце, одышка, обморок.

Ортостатические гипотензивные реакции у больных артериальной гипертонией пожилого и старческого возраста сопряжены с повышенным риском сердечно-сосудистых осложнений, падений, ухудшением когнитивных функций. При выявлении ОГР у данной категории пациентов, при выборе препаратов, для лечения артериальной гипертонии, необходимо взвешивать риски развития или усугубления ортостатической гипотензии с учетом их механизма действия.

У больных с ортостатической гипотензией, обусловленной приемом лекарств, в частности антигипертензивных, необходимо оптимизировать дозы, режим приема и осуществлять это под тщательным контролем уровня  артериального давления (суточное мониторирование артериального давления).

Всегда следует помнить, что лечение ортостатической гипотензии направлено на улучшение функционального состояния больного, уменьшение симптомов и снижение риска падений и обмороков, а не на достижение определенных показателей артериального давления. Медикаментозные и немедикаментозные методы ее лечения позволяют улучшить качество жизни пациентов, для которых характерно это состояние. В качестве дополнительных методов профилактики и лечения ОГ рекомендуется использование трости, частое дробное питание малыми порциями и разумные физические тренировки мышц ног и брюшного пресса, особенно занятия плаванием.

В Центре предиктивной медицины и биоинформатики РКБ №3 уже несколько лет успешно работает  антикоагулянтный кабинет. Расскажите, пожалуйста, о нем.

— Приходится констатировать, что сердечно-сосудистые заболевания являются частыми причинами заболеваемости и смертности в нашей стране. Значительный процент сердечно-сосудистой патологии связан с тромбоэмболическими осложнениями. Это обусловило широкое распространение применения антитромботической (антикоагулянтной) терапии в клинической практике.

Антикоагулянтная терапия (греч.anti – против, лат. coagulatio – свертываемость) – это лечение, на фоне которого снижается свертываемость крови, что препятствует образованию тромбов.

Всем известно, что свертываемость крови, это важный процесс, происходящий в организме. Если человек порезал палец, то кровь быстро сворачивается. Образуется тромб, который перекрывает кровоточащий сосуд и кровотечение прекращается. После остановки кровотечения тромб становится ненужным и просто растворяется в крови. Но при некоторых заболеваниях, тромбы образуются бесконтрольно и продолжают расти, даже если нет потребности в них. Образовавшиеся крупные тромбы, отрываясь, перекрывают сосуд и могут привести к инсульту, инфаркту, поражению вен нижних конечностей или тромбоэмболии легочной артерии. Исходы перечисленных состояний могут быть инвалидизирующими или даже фатальными.

Кому и когда показана антикоагулянтная терапия?

— Она назначается, если пациенту имплантирован искусственный клапан сердца или у него диагностирована ишемическая болезнь сердца – поражение миокарда, обусловленное сужением коронарных артерий в результате отложения на внутренней стенке кровеносных сосудов холестерина и других жиров (атеросклероз). Кроме того, нарушение ритма сердца: мерцательная аритмия или трепетание предсердий, тромбоз артерий или вен нижних конечностей, нарушения свертываемости крови  также являются показаниями для такой терапии.

— Какие лекарственные препараты наиболее часто применяются в АТ?

В течение длительного времени основным антикоагулянтом, применяемым по этим показаниям, был синтетический антагонист витамина К препарат варфарин. Он и по настоящее время остается наиболее часто назначаемым лекарственным средством этой группы. Но, несмотря на свою эффективность, применение данной группы препаратов сопряжено с опасностью развития побочных эффектов, наиболее значимым из которых является кровотечение. Кроме того, препараты этой группы имеют определенные сложности в применении: так, для них характерен достаточно длительный период восстановления нормальной свертываемости крови после отмены препарата, необходим подбор дозы и регулярный контроль международного нормализованного отношения (МНО). Это обусловило потребность в более безопасных и удобных в применении антикоагулянтах.

Такими препаратами стали новые оральные антикоагулянты (НОАК). В настоящее время в России зарегистрированы 3 препарата: дабигатран, ривароксабан, апиксабан. Согласно результатам опубликованных клинических испытаний, прием НОАК ассоциируется с меньшей частотой геморрагических осложнений по сравнению с варфарином. Кроме того, при их применении не требуется постоянный контроль МНО.

Тогда с какой целью в ЦПМиБ был открыт отдельный антикоагулянтный кабинет? 

Так как применение препаратов группы антагонистов калия (варфарин) остается востребованным и распространенным, а подбор дозировки напрямую зависит от уровня показателя МНО, в январе 2020года, на базе ГАУ РС(Я) «РКБ№3» в Центре Персонализированной Медицины и кабинетах антикоагулянтной терапии, расположенных в Мегино-Кангаласском районе (ГАУ РС(Я) “Мегино-Кангаласская ЦРБ”), Нерюнгринском районе (ГАУ РС(Я) “Нерюнгринская ЦРБ”), Нюрбинском районе (ГАУ РС(Я) “Нюрбинская ЦРБ”), Усть-Майском районе (ГАУ РС(Я) “Усть-Майская ЦРБ”),  и Мирнинском районе (ГАУ РС(Я) “Мирнинская ЦРБ”) была организована работа Автоматизированной станции контроля МНО.

В этих кабинетах, с помощью портативного аппарата (коагулометра), соединенного со станцией, врачи определяют уровень МНО за считанные секунды. Данная процедура пользуется популярностью, так как значительно упрощает доступность медицинской помощи пациентам, нуждающимся в постоянном контроле уровня МНО. В обычной практике пациенту необходимо отстоять очередь к специалисту, чтоб получить направление на исследование, далее попасть в процедурный кабинет для сдачи крови из вены, а получить результат пациент может в лучшем случае через несколько часов. Рекомендации по дальнейшему лечению пациент получает только после того, как попадет к своему специалисту на прием. То есть в среднем может пройти 2-3 дня с момента направления на исследование коагулограммы, до получения пациентом необходимой консультации специалиста.

А наш кабинет существенно упрощает и убыстряет всю эту процедуру. Для измерения уровня МНО в антикоагулянтном кабинете необходима лишь капля крови из пальца пациента, тест-полоски и аппарат, который покажет результат исследования в течение нескольких секунд. Данные с аппаратов из антикоагулянтных кабинетов, расположенных в районных центрах и антикоагулянтного кабинета ЦПМиБ, автоматически передаются специалистам Центра предиктивной медицины и биоинформатики. Таким образом, пациент может получить интерпретацию результатов и рекомендации по дальнейшему лечению, выданную клиническими фармакологами ЦПМиБ в течение нескольких минут.

Важно отметить, что подбор дозы варфарина должен производиться строго индивидуально и зависит от целевого уровня МНО при определенном диагнозе, с учетом особенностей организма каждого отдельно взятого пациента. Контроль коагулограммы у таких пациентов может быть достаточно частым, с промежутками в 3-5 дней, при нестабильности показателей коагулограммы и, до месяца, при стабильных показателях МНО. Если дозировка варфарина будет слишком мала, то возрастает риск развития тромбоэмболических осложнений, а чрезмерные высокие дозы препарата могут привести к развитию кровотечений, угрожающих жизни.

Какие рекомендации, как специалист, вы можете дать людям, которым в течение длительного времени показан прием разжижающих кровь препаратов?

 — При применении варфарина следует помнить, что необходимо сообщить всем посещаемым врачам, включая стоматологов и ортопедов, информацию о приеме варфарина. Нужно регулярно проходить анализ ПВ/МНО. Никогда не принимайте двойную дозу препарата, за исключением случаев, предписанных вашим врачом или лицом, назначающим дозировку варфарина. Пока вы принимаете варфарин, носите с собой карточку с вашим именем, названием и дозировкой принимаемых препаратов, а также с именем и фамилией, номером телефона вашего лечащего врача.

При применении НОАК не требуется постоянный контроль МНО, а отмена препарата приводит к быстрому восстановлению нормальной свертываемости крови. Несмотря на относительную безопасность применения данной группы препаратов, необходимо проводить контроль показателей крови: гемоглобин, печёночные пробы (альбумин, АЛТ, АСТ, ГГТП), оценку функции почек (креатинин, мочевина, электролиты). Если клиренс креатинина 30-60 мл/мин или возраст >75 лет, или состояние пациента нестабильно, то важно проводить оценку функции почек каждые 6 месяцев.

Если же клиренс креатинина 15-30 мл/мин или возраст >75 лет, или состояние пациента нестабильно, то проводить оценку функции почек нужно  каждые 3 месяца. При развитии заболевания, которое может нарушить функции печени и/или почек: обязательно необходимо пройти внеплановую оценку функции печени и почек.

При применении НОАК важно помнить о приеме препаратов строго в соответствии с назначением врача. Нет препарата — Вас ничего не защищает от осложнений.  Не прекращайте приём препарата без предписания врача. И, очень важно, никогда не принимать новые препараты без предварительного обсуждения с врачом, даже, если это безрецептурные обезболивающие препараты. Предупреждайте стоматологов, хирургов и других врачей, что вы принимаете противосвёртывающие кровь препараты.

Спасибо, Татьяна Евгеньевна, за ценную информацию!

Яна Байгожаева